Debates
Negativa indevida de cobertura de procedimentos ao consumidor por planos privados de assistência à saúde
Da Redação | 18 de setembro de 2018 - 02:00
Por Douglas Carvalho de Assis
Em regra, com raras exceções, todos estão muito
insatisfeitos com os serviços e atendimento prestado pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), motivo pelo qual, a maioria daqueles que possuem mínimas condições
financeiras, optam por contratarem os serviços de planos privados de
assistência à saúde.
Infelizmente, já é pratica comum que vários Consumidores sejam
surpreendidos com parecer negativo/desfavorável dos planos privados de
assistência à saúde, quando necessitam utilizar seus serviços, quase sempre em
procedimentos cirúrgicos ou tratamentos onerosos.
Os planos privados de assistência à saúde normalmente emitem
parecer desfavorável a realização de determinados procedimentos por seus
departamentos de auditoria em saúde, fundamentados na Resolução Normativa - RN
nº 428, de 07/11/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A RN nº 428 da ANS acima, define o rol de procedimentos e
eventos em saúde que constitui, a referência básica para a cobertura
assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde,
contratados a partir de 2 de janeiro de 1999.
Nesses casos, é plenamente aplicável as disposições do
Código de Defesa do Consumidor (CDC), quando perfeitamente configurados no caso
concreto o Consumidor (Contratante) e Fornecedores de Serviços (planos privados
de assistência à saúde), com fundamento nos artigos 2º e 3º da Lei nº
8.078/1990 (CDC). O mesmo diploma legal prevê a obrigação de os Fornecedores
indenizarem os Consumidores por falha nas prestações dos serviços a que se
predispõe, inclusive, com a inversão do ônus probatório (instituto do Direito
que determina que a prova de uma situação alegada deve ser feita por quem está
sendo processado e não por quem processa) em favor dos Consumidores, com fulcro
em seu artigo 6º incisos VI e VIII.
Judicialmente, é cabível a verificação da regularidade da
negativa da cobertura do procedimento almejado pelo Consumidor, nos termos do
contrato de plano de saúde firmado, e respectivos danos materiais e morais a
serem indenizados pelos planos privados de assistência à saúde, caso a negativa
de cobertura seja considerada indevida.
Ressalta-se ainda que, “as cláusulas que implicarem
limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque,
permitindo sua imediata e fácil compreensão”, conforme dispõe o artigo 54, §4º
do Código de Defesa do Consumidor.
O CDC ainda prescreve que “os contratos que regulam as
relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a
oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos
instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido
e alcance” e que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais
favorável ao consumidor”, em seus artigos 46º e 47º, respectivamente.
Ademais, há entendimento pacificado do Judiciário de que é
indevida a negativa de cobertura com fundamento exclusivamente no rol da ANS, o
qual é meramente exemplificativo, e de cuja negativa de cobertura é bastante e
suficientemente hábil a ensejar inclusive, os danos morais indenizáveis. Neste
sentido, o Enunciado 7.1 das Turmas Recursais do Estado do Paraná define que “A
recusa indevida de cobertura de plano de saúde acarreta, em regra, o dever de
indenizar os danos (morais e materiais) causados ao consumidor”.
Por todo o exposto, é imprescindível que todo o consumidor
alvo de tais práticas abusivas e ilegais acima expostas, procure a assessoria
de Advogado especializado nesse tipo de demanda, para que seja eficientemente assistido
e acesse as suas devidas indenizações por dano moral e material (valores
indevidamente dispendidos relacionados com o procedimento indevidamente negado
pelos planos privados de assistência à saúde).
Dr. Douglas Carvalho de Assis é Advogado Fundador da Carvalho Assis, Advocacia e Consultoria, localizada na Rua XV de Novembro, nº 512 – Boulevard Center, 6º andar, sala 66, Centro, Ponta Grossa – PR, CEP: 84010-020. Contatos: 42-3223-0230 e 42-99934-0629 (TIM/Whatsapp), [email protected] e https://www.facebook.com/carvalhoassisadvocaciaeconsultoria/É também o autor Especialista em Direito Processual Tributário, Direito Securitário e Direito Militar, Professor de Direito Tributário da Faculdade SECAL, possuindo também graduação no Curso de Formação de Marinheiros de Carreira da Marinha do Brasil (EAMES); graduação no Curso de Formação de Sargentos de Carreira da Arma de Infantaria do Exército Brasileiro (EsSA) e graduação de Bacharel em Direito pela Universidade Estadual de Ponta Grossa-PR (UEPG).